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2024年12月10日

国民健康保険限度額適用認定証等交付申請書 (PDF 94.5KB) pdf

様式第4号 国民健康保険 交付申請書 (宛先) 山 形 市 長 次のとおり申請します。 申請年月日…

2024年12月10日

国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDF 141.1KB) pdf

世帯主 下記のとおり申請します。 山 一 個人番号 住所 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 医療機関 名称 所在地 医師名…

2024年12月10日

国民健康保険葬祭費請求書 (PDF 143.2KB) pdf

様式第10号 国民健康保険 葬祭費請求書 請求金額 ¥ 5 0 0 0 0 死 亡 者 被保険者の記号番号 …

2024年12月10日

国民健康保険出産育児一時金請求書 (PDF 109.0KB) pdf

様式第9号の2 出産育児一時金請求書 年 月 日 請求者(世帯主) 住 所 氏 名 ㊞ 電…

2024年11月26日

非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書 (PDF 95.5KB) pdf

様式第37号 非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書 年 月 日 (あて先)山形市長 住 所 …

2024年11月26日

非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書(記入例) (PDF 103.1KB) pdf

様式第37号 非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 (あて先)山形市長 住 所 …

2024年1月11日

産前産後期間に係る保険税軽減届出書(PDF) (PDF 87.3KB) pdf

山形市国民健康保険 産前産後期間に係る保険税軽減届出書 令和 年 月 日 山形市長 山形市国民健康保険税条例第 20条の 4第 1項に規…

2024年1月11日

産前産後期間に係る保険税軽減届出書(記入例) (PDF 128.8KB) pdf

山形市国民健康保険 産前産後期間に係る保険税軽減届出書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 山形市長 山形市国民健康保険税条例第 20条の 4第 1…

2024年1月11日

産前産後期間国民健康保険税減額チラシ (PDF 498.0KB) pdf

2 国民健康保険税の減額方法 ⚫ その年度に納める保険税の所得割額と均等割額から、出産予定月(又は出産月)の前 月から翌々月の4か月(以下「産前産後期間」と…

2022年3月9日

(4)見直しに併せて行う配慮措置の考え方 (PDF 69.4KB) pdf

配慮措置の考え方 ○ 配慮措置については、下記の内容で講じる。 ① 長期にわたる外来受診について、急激な負担増を抑制するため、世帯の所得の状況等に応じて、2…

2022年3月9日

(3)2割の対象となる所得基準の考え方 (PDF 70.8KB) pdf

2 窓口負担2割の対象となるかどうかの主な判定の流れ ※1 後期高齢者医療の被保険者とは 75歳以上の方(65~74歳で一定の 障害の状態にあると広域連…

2022年3月9日

(1)後期高齢者の窓口負担割合見直しについて(概要) (PDF 131.9KB) pdf

後期高齢者医療における窓口負担割合の見直し [②配慮措置] ○ 長期頻回受診患者等への配慮措置として、 2割負担への変更により影響が大きい外来患者について…

2022年3月9日

(2)見直しの必要性と意義 (PDF 99.9KB) pdf

後期高齢者の窓口負担割合の見直しの必要性と意義 ○ 高齢者医療制度を持続可能なものとするためには、これを支える現役世代の理解を得ることが不可欠。 ○ 団塊の…

2022年6月27日

※3領収明細書 (PDF 97.3KB) pdf

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic 担当医または病院…

2022年12月1日

山形市国民健康保険傷病手当金チラシ(表) (PDF 367.0KB) pdf

山形市国民健康保険に加入の皆様へ ※濃厚接触者による自宅待機や自主隔離、勤務先 都合による休業については対象になりません。 ※最初の3日間は支給対象…

2022年12月1日

山形市国民健康保険傷病手当金チラシ(裏) (PDF 324.6KB) pdf

1 申請方法 様式①~⑤の申請書等をご記入のうえ、国民健康保険課窓口へ提出もしくは郵送により申請してください。 【様式】 ※山形市ホームページよりダウ…

2022年12月1日

【記入例】 (PDF 693.1KB) pdf

様式第54号      (宛先)山形市長     令和  4 年 12 月 1 日 住 所   山形市旅篭町**丁目**番**号 電話番号  02…

2021年6月22日

(様式8)国民健康保険税減免申請取下げ届 (PDF 26.7KB) pdf

様式8 令和 年 月 日 (宛先)山形市長 申 請 者 住 所 氏 名 国民健康保険税減免申請取下げ届 令和 年 月 日付けで申請した令和 年度国民…

2021年6月22日

(様式10)国民健康保険税減免状況変更申請書 (PDF 28.5KB) pdf

様式10 令和 年 月 日 (宛先)山形市長 申 請 者 住 所 氏 名 国民健康保険税減免状況変更申告書 令和 年 月 日付けで決定した令和 年度…

2021年6月22日

(様式1)国民健康保険税減免申請書 (PDF 96.3KB) pdf

様式1 令和 年 月 日 (宛先) 山形市長 申 請 者 住 所 (納税義務者) 氏 名 電 話 令和 年度 国民健康保険税減免申請書 国民健康保…

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