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様式第１０号 国民健康保険 葬祭費請求書 請求金額 ￥ ５ ０ ０ ０ ０ 死 亡 者 被保険者の記号番号 …

様式第９号の２ 出産育児一時金請求書 年 月 日 請求者（世帯主） 住 所 氏 名 ㊞ 電…

様式第４号 国民健康保険 交付申請書 （宛先） 山 形 市 長 次のとおり申請します。 申請年月日…

世帯主 下記のとおり申請します。 山 一 個人番号 住所 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 医療機関 名称 所在地 医師名…

様式第３７号 非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 （あて先）山形市長 住 所 …

様式第３７号 非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減申請書 年 月 日 （あて先）山形市長 住 所 …

山形市国民健康保険 産前産後期間に係る保険税軽減届出書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 山形市長 山形市国民健康保険税条例第 20条の 4第 1…

２ 国民健康保険税の減額方法 ⚫ その年度に納める保険税の所得割額と均等割額から、出産予定月（又は出産月）の前 月から翌々月の4か月（以下「産前産後期間」と…

山形市国民健康保険 産前産後期間に係る保険税軽減届出書 令和 年 月 日 山形市長 山形市国民健康保険税条例第 20条の 4第 1項に規…

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic 担当医または病院…

様式第５４号 　 　 　（宛先）山形市長 　　 　令和　　４　年　１２　月　１　日 住　所　　　山形市旅篭町＊＊丁目＊＊番＊＊号 電話番号　　０２…

山形市国民健康保険に加入の皆様へ ※濃厚接触者による自宅待機や自主隔離、勤務先 都合による休業については対象になりません。 ※最初の３日間は支給対象…

１ 申請方法 様式①～⑤の申請書等をご記入のうえ、国民健康保険課窓口へ提出もしくは郵送により申請してください。 【様式】 ※山形市ホームページよりダウ…

様式１ 令和 年 月 日 (宛先) 山形市長 申 請 者 住 所 （納税義務者） 氏 名 電 話 令和 年度 国民健康保険税減免申請書 国民健康保…

様式１０ 令和 年 月 日 （宛先）山形市長 申 請 者 住 所 氏 名 国民健康保険税減免状況変更申告書 令和 年 月 日付けで決定した令和 年度…

様式８ 令和 年 月 日 （宛先）山形市長 申 請 者 住 所 氏 名 国民健康保険税減免申請取下げ届 令和 年 月 日付けで申請した令和 年度国民…

様式５ 同 意 書 私は国民健康保険税の減免申請にあたり，減免の決定又は減免申請の内容を確認する調査のた めに必要があるときは，私及び…

様式４ 資 産 等 に 関 す る 調 査 表 （記入にあっては「記入上の注意」をよくお読み下さい。） １ 住居の状況 区 分 延べ面…

国民健康保険税　申告用 事業所所在地 氏名 業種名 屋号 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 売上（収入） 家…

様式３ 収 入 等 に 関 す る 調 査 表 １ 収入内訳書 世帯員名 給与 年金 雇用保険 手当 その他 …