様式第９号の２ 出産育児一時金請求書 年 月 日 請求者（世帯主） 住 所 氏 名 ㊞ 電…
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2024年12月10日
国民健康保険葬祭費請求書 （PDF 143.2KB） pdf
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様式第１０号 国民健康保険 葬祭費請求書 請求金額 ￥ ５ ０ ０ ０ ０ 死 亡 者 被保険者の記号番号 …
2022年6月27日
※3領収明細書 （PDF 97.3KB） pdf
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Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic 担当医または病院…
2022年12月1日
山形市国民健康保険傷病手当金チラシ（裏） （PDF 324.6KB） pdf
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１ 申請方法 様式①～⑤の申請書等をご記入のうえ、国民健康保険課窓口へ提出もしくは郵送により申請してください。 【様式】 ※山形市ホームページよりダウ…
2022年12月1日
山形市国民健康保険傷病手当金チラシ（表） （PDF 367.0KB） pdf
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山形市国民健康保険に加入の皆様へ ※濃厚接触者による自宅待機や自主隔離、勤務先 都合による休業については対象になりません。 ※最初の３日間は支給対象…
2022年12月1日
【記入例】 （PDF 693.1KB） pdf
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様式第５４号 （宛先）山形市長 令和 ４ 年 １２ 月 １ 日 住 所 山形市旅篭町＊＊丁目＊＊番＊＊号 電話番号 ０２…
2021年6月22日
※2国民健康保険用国際疾病分類表 （PDF 357.5KB） pdf
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Ｔａｂｌｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｎ…
2021年6月22日
※1診療内容明細書 （PDF 25.6KB） pdf
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Request to Attending Physician 担当医へのお願い 1.Please fill in this form so that t…
2021年6月22日
誓約書兼同意書 （PDF 134.4KB） pdf
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様式第５８号 誓約書兼同意書 （宛先）⼭形市⻑ ※傷病手当金の対象となる被保険者本人が記入してください。 年 月 日 氏名 …
2021年6月22日
傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 36.7KB） pdf
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様式第５４号 保険者 記入欄 支給決定額 円 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏 名 日 被保険…