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令和６年１２月現在 氏名 有効期間終了年月日 主たる勤務先 所在地 担当する診療科名 1 相磯　崇 令和11年3月31日 山形市立病院済生館 山形市七日町一…

（宛先）山形市長 （こども医療用） 委任状 私は、 代理人（窓口に来る方） 住 所： 氏 …

（宛先）山形市長 同意書 私は、福祉医療給付に関する事務において、以下のことについて同意いたします。 □ 必要に応じ私の住民税課税台帳を…

救急 電話 相談 山形県 ●相 談 日：毎日 ●相談時間：18時～翌朝8時 #8000 ●県内のプッシュ回線・携帯電話からは ●県内のプッシュ回…

医療機関名称 所在地 1 アーク調剤薬局県立中央病院前店 山形市大字青柳１５６１番８ 2 アーク調剤薬局 山形市大字千手堂字大門９７－３ 3 アイン薬局　…

医療機関名称 所在地 1 あきらクリニック 山形市南四番町１２－１０ 2 いちかわ整形外科 山形市上町三丁目１２－１２ 3 医療法人社団池田小児科クリニッ…

山形市小児慢性特定疾病指定医療機関【訪問看護ステーション】　　　　令和６年１１月１日現在 医療機関名称 所在地 1 訪問看護ステーションやまがた 山形市松栄…

【記入例】 様式第４号（第４条関係） 世 帯 調 書 …

様式第４号（第４条関係） ○年 ○○月 ○○日 （宛先） 山形市長 依頼者 住所 山形市〇町〇番地 氏名 山形 太郎 …

規則様式第１号（第４条関係） 階層 区分 養 育 医 療 給 付 申 請 書（ 初回 ・ 継続 ・ 転院 ） 本 人 ふりがな …

難病・小慢DB更改に関する 医療機関向け周知資料(詳細） ２０２３年７月 厚生労働省 健康局 難病対策課 目次 1 1. 次期 難病・小慢DB シス…

【医療機関編】 難病小慢DBに関する周知 2023年7月 厚生労働省 健康局 難病対策課 機密性２ 1 （参考） １．スケジュール 3 ◆次期D…

様式第８号（第５条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 届出者住所 氏名 本人との続柄（ …

規則様式第１号（第４条関係） 階層 区分 養 育 医 療 給 付 申 請 書（ 初回 ・ 継続 ・ 転院 ） 本 人 ふりがな …

別紙様式第１号 　 【左記の欄が申請日から１か月以上前の年月日となっている理由】 □医療意見書の受領に時間を要したため □症状の悪化等により、申請書類の…

様式第２号（第４条関係） 養 育 医 療 意 見 書（ 初回 ・ 継続 ・ 転院 ） ふりがな 氏 名 …

様式第４号（第４条関係） 世 帯 調 書 ※印欄は…

小児慢性特定疾病用 保険者からの情報提供についての同意書 小児慢性特定疾病に係る医療の給付を受けるにあたり、必要があると きは、私の医療保険上の…

※1 疾病の状態の程度を満たした日を確認するため、医療意見書に新たに「診断年月日」の 欄を設け、指定医において、医療意見書に記載された内容を診断した日を記載し…