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別記様式第１号 山形市軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成申請書 年 月 日 (宛先)山形市長 山形市軽度・中等度難聴児…

対象補聴器とその基準額 名 称 １台当たり（片耳）の 基準額（円） 基準額に含まれるもの 耐用 年数 軽度・中等度難聴用ポケット型 ４…

様式第 2号 軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成事業意見書 氏 名 男 女 年 月 日（ ）歳 …

フリガナ 受診者氏名 年齢 　歳 　　　　年　　　　　月　　　　　日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 受診者の被保険者証 の記号及び番号 …

（表 面） 世帯・収入状況等申告書（更生医療） （宛先）山形市福祉事務所長 …

更 生 医 療 意 見 書 本 人 の 氏 名 生年月日 年 月 日 本 人 の 住 所 病 名 発 病 年 月 日 年 …

育 成 医 療 意 見 書 フリガナ 受診者氏名 年齢 歳 生年 月日 年 月 日 受診者住所 …

（表 面） 世帯・収入状況等申告書（育成医療） （宛先）山形市福祉事務所長 …

フリガナ 受診者氏名 年齢 　歳 　　　　年　　　　　月　　　　　日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名 受診者との …

★ 令和６年４月１日に、こどもの補装具 費支給制度の所得制限を撤廃します。 こどもが補装具を利用するご家庭の皆様へ ○ 具体的には、障害児に係る補装具費支…

別 記 様式第１号（第５条関係） 日常生活用具給付等申請書 （欄が不足する場合は、裏面に記入してください。） 申請日 年 月…

日常生活用具給付意見書 住 所 氏 名 生年月日 ◆障害名 及び原因 となった 疾病・外傷 名 ※障害者…

障がい児福祉手当の対象基準 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ …

特別児童扶養手当の対象基準 次のいずれかに該当する方 １級該当 １ ２ ３ …

特別障がい者手当の対象基準 次の(ア)～(オ)のいずれかに該当する方 (ア)別表１の障がいが重複している方 別表…

障がい児福祉手当の所得制限の限度額表 …

特別児童扶養手当 ＜所得制限限度額表＞ ※受給資格者は、父母のうち所得の高い方。 単位：円 扶養親族等の数 受給資格者※ 配偶者または扶…

特別障がい者手当の所得制限の限度額表 …

様式第１号（第５条・第６条関係） 普・視・リフト・給 山形市福祉タクシー利用券・福祉給油…

６年 ４月 １日 （宛先）山 形 市 長 山形市紙おむつ支給事業利用申請書 紙おむつの支給を受けたいので、下記のとおり申請します。 …