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身体障がい者診断書・意見書(聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障がい用) 総括表 氏 名 ○○○○ 昭和 ２２年 ２月 １５日生 ○男 女 …

障 害 程 度 等 級 表 級 別 心 臓 機 能 障 害 １ 級 心臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの …

障 害 程 度 等 級 表 肢 体 不 自 由 乳幼児期以前の非進行性の脳病変に よる運動機能障害 級別 上 肢 下 肢 体 幹 上肢機能…

13 (1) 1 CD4 T 200/ l (a l) a 3,000/ l b Hb 12g/dl 11g/dl c 10 / l d RNA …

障 害 程 度 等 級 表 級 別 視 覚 障 害 １ 級 視力の良い方の眼の視力（万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常のあ…

障 害 程 度 等 級 表 級 別 呼 吸 器 機 能 障 害 １ 級 呼吸器の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される…

60 75cm 30cm 30 a 75cm 150cm 30cm 75cm b 3 10 100 0.9 15 3.2g/dl …

障 害 程 度 等 級 表 級 別 ぼ う こ う 又 は 直 腸 機 能 障 害 １ 級 ぼうこう又は直腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活…

障 害 程 度 等 級 表 級 別 じ ん 臓 機 能 障 害 １ 級 じん臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるも…

第１ 総 括 的 事 項 一 身体障害者手帳制度について 1 身体障害者手帳とは 更生医療の給付や補装具の交付、施設への入所等、…

障 害 程 度 等 級 表 級 別 肝 臓 機 能 障 害 １ 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの ２ 級 肝臓…

障 害 程 度 等 級 表 級 別 音声・言語・そしゃく機能の障害 １ 級 ２ 級 ３ 級 音声機能・言語機能又はそしゃく機能の喪失 ４…

○○年 ○○月 ○○日 （宛先）山形市長 申請者 住所 ○○市△△町□―□―□ 氏名 ○ ○ ○ ○ 指 定 医 師…

○○年 ○○月 ○○日 （宛先）山形市長 医師氏名 ○ ○ ○ ○ 指 定 医 師 変 更 届 下記のとおり…

別紙１ 同 意 書 医 師 氏 名 ○ ○ ○ ○ ※指定を受けようとする医師の氏名を記入 医療機関名及び所在地 ○○○○…

○○年 ○○月 ○○日 （宛先）山形市長 医師氏名 ○ ○ ○ ○ 指 定 医 師 辞 退 届 身体障害者…

別紙２ 履 歴 書 医 籍 登 録 年 月 日 平成○○年○月○○日 (ふりがな) 氏 名 ○○○○ ○○○○ 生…

身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定基準 １ 担当科目及び診療科名 医師の指定は、次の表に掲げる担当科目ごとに行うものとし、各担当科…

身体障がい者診断書・意見書(脳原性運動機能障がい用) 総括表 氏 名 年 月 日生 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② …

身体障がい者診断書・意見書(心臓機能障がい用) 18歳未満用 総括表 氏 名 年 月 日生 男 女 …