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令和６年度山形市重粒子線がん治療費助成金交付要綱 （目的及び交付） 第１条 市長は、公的医療保険が適用されず高額の医療費がかかる重粒子線がん治療に…

様式第６号（第１１条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 申請者 住 所 (郵便番号) ふ り が な 氏 名 …

様式第５号（第１０条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 届出者 住 所 (郵便番号) ふ り が な …

様式第２号（第６条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 【助成対象者】 住所 …

様式第２号（第８条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 【利子補給対象者】 住所 …

委 任 状 年 月 日 山形市長 【代理人】 …

令和６年度 山形市 重粒子線がん治療に係る 利子補給について １ 対象となる方 ・山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を受け…

令和６年度 山形市 重粒子線がん治療に係る 治療費助成について １ 対象となる方 ・山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を…

様式第７号（第１１条関係） 山形市重粒子線がん治療費利子補給金利子支払証明書 借入者氏名 借入者住所 借入年月日 年 月 日 …

山形市重粒子線がん治療費利子補給金交付要綱 （趣旨） 第１条 この要綱は、公的医療保険が適用されず高額の医療費がかかる重粒子線がん治療に おける…

様式第１号（第８条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 （申請者） …

様式第１号（第６条関係） 年 月 日 （宛先）山形市長 申請者（代理人の場合は代理人） 住 所 (郵便番号) 氏 名 …

別紙様式第１号 がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書 申請日 年 月 日 市町村長 …

医療用ウイッグ購入費助成金交付申請のための領収証書（記載例） ○記載事項 ①購入者氏名（申請者と同じ（（使用者本人又は使用者が２０歳未満は親権者）…

別紙様式第２号 委 任 状 令和○年 ○月 ○日 【代理人】 住所 山形市城南町１－１－１…

別紙様式第２号 委 任 状 年 月 日 【代理人】 住所 氏名 …

別紙様式第１号 記入時の注意点 がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書 申請日 令和〇年 〇月 〇日 山 形 …