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■ 対象者 山形市の被保険者で、要介護、要支援の認定を受けた方のうち、心身の状況や住宅の状況等 から住宅改修が必要であると山形市（保険者）が認めた場合で、…

※補足給付は、原則、世帯全員（世帯を分離している配偶者を含みます）が市町村民税非課税の方が対象です。 居住費に要する平均的な費用の額（基準費用額）についても、…

介護保険高額介護サービス費等支給申請書 申請者（口座名義人） ( 振込先口座） フリガナ 氏　名 〒 住　所 電話番号 （　　　　）　 預金種目…

介護保険高額介護サービス費等支給申請書 申請者（口座名義人） ( 振込先口座） フリガナ ザオウ ゴロウ 氏　名 蔵王　五郎 〒 990-0836 …

介護保険高額介護サービス費等支給申請書 申請者（口座名義人） ( 振込先口座） フリガナ ヤマガタ タロウ 氏　名 山形　太郎 〒 990-8540…

年 月 日 □ □ □ □ □ □ □ □ 円 円 □新規　　□継続 □非課税　　□課税 □非課税　　□課税 □ 該当　　 …

様式第2号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)山形市長 （申請者） 〒 住所 フリガナ 氏名 電話番号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉…

別記（様式第４号） 　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） 次のとおり、関係書類を添えて住宅改修費の支給を申請します。 また、…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費に関する申立書 （あて先） 山形市長 （被保険者） 住 所 氏 名 上記介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具…

（あて先）山形市長 〒 住所 フリガナ 　 氏　名 電話番号 フリガナ 生年月日 被保険者住所 （住宅改修場所） 住宅の所有者 負担割合…

委 任 状 （あて先） 山形市長 私は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の申請・請求・受領に 関する権限を下記代理人に委任します。 令和 年 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費に関する申立書 （あて先） 山形市長 （被保険者） 住 所 氏 名 上記介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費に…

委 任 状 （あて先） 山形市長 私は，介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の申請・請求・受領に関す る権限を下記代理人に委任します。 年 月 日 …

（あて先）山形市長 〒 住所 フリガナ 　 氏　名 電話番号 フリガナ 生年月日 被保険者住所 （住宅改修場所） 住宅の所有者 負担割合…

留意事項 ※山形市記入欄 備考 介護（予防）・総合事業 未納保険料有　・　無 給付制限（　　　　　　） 令和 年 月分 …

Q A Q A 　平成30年8月から 　現役並みの所得のある方は、 　介護サービスを利用した時の 　負担割合が3割になります 　介護サービスを利…

■ 対象者 山形市の被保険者で、要支援・要介護の認定を受けた方のうち、心身の状況等により、福祉用具購入 が必要な方。 ■ 給付内容 支給…

○ 年 ○ 月 ○○ 日 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 □ □ □ □ □ □ □…