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介護保険の認定調査について 山形市 介護保険課 認定調査とは 要介護認定の申請を受け付けると、認定調査員が対象の方のお住ま…

※Aの書類であれば１点、B の書類であれば２点お持ちください。 ※本人確認書類について有効期限のあるものは、来庁時に有効期限内のものに限ります。 ※本人…

※Aの書類であれば１点、B の書類であれば２点です。 ※本人確認書類について有効期限のあるものは、有効期限内のものに限ります。 ※本人確認書類はコピーを…

現況確認表 被保険者番号 氏名 １.担当居宅介護支援事業者（介護…

現況確認表 被保険者番号 氏名 １.担当居宅介護支援事業者（介護…

様式５ 山形市から受ける支払金については、下記口座に払い込み願います。 － - - - - 登録の有無 有　・　無 有の場合 ・現在の登録内容を変更…

（あて先）　山形市長　 〒 　1.　介護保険関係書類すべて 　2.　保険証等のみ　（被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、 　3.　給付関係書類のみ…

〒　 　　－　　　　 住所 申請者 電話　（　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　　　 氏名 （対象者との続柄　：　　　　　　　　　）　 …

被保険者名 0 0 0 対象外種目 ウ　床ずれ防止用具 　　及び体位変換器 使用予定開始日 厚生労働大臣が定める者（利用者等告示第31号)のイ 該当 …

下記の再交付申請がありましたので、発行してよろしいでしょうか。 介護保険被保険者証等再交付申請書 （あて先） 山 形 市 長 申請年月日 …

（あて先）山 形 市 長 次のとおり、山形県国民健康保険団体連合会で審査支払決定済の介護給付費について、山形市から山形県国 民健康保険団体連合会に過誤申立て…

介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届 （あて先）　山形市長　 次のとおり住所地特例（　適用　・　変更　・　終了　）について届け出ます。 上記（適用・…

（あて先）　山形市長 に 入所・入居 　　　　　　　　　　次の者が下記の施設　　　　 ・ しましたので、連絡します。 を 退所・退居 　令和　　　　　　…

フリガナ 生年月日 性別 生活援助の 月延べ回数 厚生労働大臣が定めた規定回数を超える訪問介護が必要な理由 添付書類 （あて先） 山形市長 　 …

事 業 所 の 名 称 事 務 所 の 所 在 地 地区 電話番号 篠田指定居宅介護支援事業所 桜町２番６８号 （第１） 629-8636 至誠堂ケアプラン…

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ …

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （小規模多機能型居宅介護用） 被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 …

43 001 相 談 窓 口 関 連 施 設 在 宅 医 療 生 活 支 援 サ ー ビ ス 介 護 保 険 …

住宅改修が必要な理由書 ＜基本情報＞ 被保険者番号 年齢 生年月日 明治 大正 昭和 作成日 被保険者 氏名 資格 （作成者が介護支援 専門…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払契約書 山形市長 佐藤 孝弘 （以下「甲」という。）と （以下「乙」 という。）は、介護保険法（平成９年法律…